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上小圏域基幹相談支援センター

ご相談はご予約下さい。_
TEL 0268-28-5522 FAX 0268-28-5520___
〒386-0012 長野県上田市中央3丁目5番1号 上田市ふれあい福祉センター2F
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siensent@po7.ueda.ne.jp ___
電車の場合 しなの鉄道 上田駅より 原町方面へ徒歩15分 距離1.23km
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自動車の場合 菅平ICから上田駅方面へ6分 距離3.35km
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相談支援の様式様式の図をクリックするとダウンロードできます


ストレングスモデル GSV 様式

ストレングスアセスメント票  事例の概要
※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます。 
   


モニタリング期間変更申請書

記入例  モニタリング期間
変更申請書
※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます。 
   
 

加算様式

体験利用支援記録書と
地域体制強化共同支援記録書

(※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます)
各種相談支援加算
【内容】
@サービス提供時モニタリング記録
A体制加算 記録
B体制加算 名簿
 
(※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます)
   

ケアマネジメントツール

新規
(支給決定前)
新規
(支給決定後)
モニタリング 様式  
excel版とword版がありますので、お好みで様式をダウンロードしてください。
大きな変更
・サービス種類
・量の変更
些細な変更
・曜日
・時間帯
・事業者変更
変更無
本人に関する情報              
今の私の暮らし 現在の生活
(申請者の週情報)
私の今の暮らしと、これからの希望する暮らしについて
(アセスメント票)
※必要に応じて ※必要に応じて
アセスメント票A【長野県版】
私の応援プラン(サービス等利用計画・週間計画)
※(案)
モニタリング報告書
継続サービス等利良計画

 長野県版アセスメント票
内容:相談受付表、同意書、アセスメント票@
アセスメント票A、ニーズまとめ
(※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます)
地域移行支援計画様式(三角点)
内容:申請者の現状(基本情報) 
地域移行支援計画(案)、地域定着支援計画兼台帳
(※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます)
個別支援計画 
内容:私の今の暮らしと、これkらの希望する暮らしについて
プラン(コンセプト)、プラン(スケジュール)
モニタリング
(※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます)
     


地域定着支援台帳兼計画様式


地域定着支援台帳兼支援情報
(※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます)
医的ケア マネジメント様式 
(※word版とexcel版を選べます)
    
    
 記入例


バナースペース