上小圏域基幹相談支援センター
来所のご相談は必ずご予約下さい。開所時間 9:00～18:00
TEL 0268-28-5522 FAX 0268-28-5520
TEL 0268-27-2039 (就労相談)
代表メールアドレス siensent@po7.ueda.ne.jp
〒386-0012 長野県上田市中央3丁目5番1号 上田市ふれあい福祉センター2F
相談支援の様式様式の図をクリックするとダウンロードできます
ストレングスモデル GSV 様式
| ストレングスアセスメント票 | 事例の概要 ※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます。 |
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モニタリング期間変更申請書
| 記入例 | モニタリング期間 変更申請書 ※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます。 |
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加算様式
| 体験利用支援記録書と 地域体制強化共同支援記録書 （※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます） |
各種相談支援加算 【内容】 ①サービス提供時モニタリング記録 ②体制加算 記録 ③体制加算 名簿 （※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます） |
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ケアマネジメントツール
| 新規 （支給決定前） |
新規 （支給決定後） |
モニタリング | 様式 excel版とword版がありますので、お好みで様式をダウンロードしてください。 |
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| 大きな変更 ・サービス種類 ・量の変更 |
些細な変更 ・曜日 ・時間帯 ・事業者変更 |
変更無 | |||||
| 本人に関する情報 | ○ | △ |  |
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| 今の私の暮らし 現在の生活 （申請者の週情報） |
○ | △ | |||||
| 私の今の暮らしと、これからの希望する暮らしについて （アセスメント票） |
△ | △ | ※必要に応じて | ※必要に応じて | |||
| アセスメント票②【長野県版】 | |||||||
| 私の応援プラン（サービス等利用計画・週間計画） | ○ ※（案） |
○ | ○ | ||||
| モニタリング報告書 | ○ | ○ | ○ | ||||
| 継続サービス等利良計画 | ○ | ||||||
| 長野県版アセスメント票 内容：相談受付表、同意書、アセスメント票① アセスメント票②、ニーズまとめ (※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます) |
地域移行支援計画様式（三角点） 内容：申請者の現状（基本情報） 地域移行支援計画（案）、地域定着支援計画兼台帳 (※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます) |
個別支援計画 内容：私の今の暮らしと、これｋらの希望する暮らしについて プラン（コンセプト）、プラン（スケジュール） モニタリング (※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます) |
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地域定着支援台帳兼計画様式
| 地域定着支援台帳兼支援情報 (※図をクリックするとダウンロードダウンロードできます) |
医的ケア マネジメント様式 (※word版とexcel版を選べます) |
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記入例 |